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認定医制度

「総合内科専門医」の医師像と適正な医師数

「総合内科専門医」の医師像

  1. 「総合内科専門医」の基本的考え方

    日本内科学会会員（日本の内科医）の構成は，開業医（診療所・医院），一般病院（内科subspecialtyの専門科の総てが揃っていない病院）勤務医，基幹病院・大学病院勤務者と続く。一方で， 総合内科専門医の約半数は一般病院勤務医で，概ね残りの半々が医院・クリニック（すなわち１人で日常診療を行なっている医師）と大学病院・基幹病院勤務である。日本での医療の現実は，基幹病院・大学病院に紹介されるsubspecialtyの専門医の診療を必要とする患者でも，その殆どが医院・クリニック，または一般病院での診療が先行する。診療領域によっても異なるが，現在の高齢化社会では全身の多臓器に問題を持つ患者は決して少数ではないこともあり，特に，基幹病院・大学病院へのアクセスが悪い地方の診療では一般・総合内科の診療が重要な要素となる。すなわち，患者の受ける医療サービスの質および基幹病院・大学病院での診療レベルですら，医院・クリニック，一般病院の医療レベルが決めていると言っても過言ではない。勿論，基幹病院・大学病院のsubspecialtyの高度な医療の質も重要であるが，医院・クリニック，一般病院の一般・ 総合内科専門医との連携を含めた総合的な医療ネットワークの効率的運用は日本の医療レベルの向上，医療費の効率的使用の上で重要である。

    「総合内科専門医」の意義の一つはこのような医療ネットワークの要としての一般・総合内科専門医の指導医としての資質（キャリアー）の証明であり，「認定内科医」の実力がさらにレベルアップするための目標と考えられる。将来的な診療所・医院，一般病院勤務医の候補者である内科系の研修医は，subspecialtyの専門医と同時に，「 総合内科専門医」も目標とすべきである。

    すなわち，「総合内科専門医」は，医院・クリニック，一般病院，基幹病院・大学病院を連携する内科系診療のネットワークの共通基盤としての一般・総合内科の知識・技術・判断力・人間性・経験（キャリアー），指導能力の証である。また，基幹病院・大学病院での「 総合内科専門医」は，学生・研修医に対して，臓器からの視点のみでなく全身を機能的にみる教育者や，一般内科的研究領域の研究者・指導医としての重要な役割を持っている。このように，「 総合内科専門医」の置かれている診療現場によって，「総合内科専門医」に求められる具体的医師像が異なることこそが，generalityを基盤にする「総合内科専門医」の特徴・本質である。

    外国におけるこのような資格の例としては，アメリカではAmerican College of Physicians (ACP)のfellow（FACP)，イギリスのRoyal College of Physiciansのfellowが考えられる。これらの学会は，一般・ 総合内科専門医のレベルアップを第一義的な目的としている。同様に，日本内科学会の大きな役割の一つは，日本の大学病院・基幹病院，一般病院，かかりつけ医などで構成される医療ネットワークの根幹としての一般・ 総合内科専門医のレベルアップであり，そのレベルアップの証として「 総合内科専門医」を位置づけるべきである。

  2. 「総合内科専門医の医師像」
    今日の国民が求める医師像である
    【1】患者の身になって対応できる豊かな人間性
    【2】患者の問題解決に貢献する能力
    【3】世界基準に適う医学知識・技術
    【4】独創的な研究能力を備える内科医
    として，以下の具体的医療活動で役割を果す。

    1. 高レベルな横断的能力を有した一般・総合内科の専門医・指導医
      1. 国民医療の大きな課題となっている内科的慢性疾患に対して，地域において，常に患者と接し，生活指導まで視野に入れた良質な健康管理・予防医学と日常診療を任務とする高レベルの一般・ 総合内科専門医（かかりつけ医）。
      2. 内科系急性・救急疾患に対してトリアージを含めた適切な対応が可能な地域での内科系一次救急医療の専門医・指導医。
      3. 高次救急病院・高度先進病院での内科系診療で，内科系の全領域に広い知識・洞察力を持ち，身体・精神の統合（全身）的・機能的視野から診断・治療を行なう能力を備えた一般・総合内科(generality) の専門医・指導医。subspecialtyの高度な専門性(specialty)と一般・総合内科(generality)の連携が必須な医療チームにおいて，subspecialty専門医との連携，またはsubspecialtyの専門医を兼ねる形で高度・先進医療にも関与する一般・総合内科側の要としての指導医・チームリーダー。

    2. 卒前教育，研修，生涯教育の担い手としての一般内科の専門医・指導医

      内科領域の卒前教育，プライマリーケア能力の習得を目的とした初期臨床研修制度における内科系教育，認定内科医を総合内科専門医にレベルアップするための一般・総合内科の後期研修，内科系各subspecialtyの後期臨床研修・専門医教育，内科系医師の生涯教育などの総ての内科系医師教育・研修において，subspecialty的視野でなく，全人的・機能的視野から診断・治療についての教育が可能な教育・指導医。すなわち，卒前・卒後教育，生涯教育における一貫した一般・総合内科教育の担い手およびプランナー。


    3. 臨床医学の横断的領域として内科学を総合的に捉える研究者

      臨床(内科)診断学，臨床判断（決断）法，臨床疫学，臨床薬理学，医療倫理学，医療経済学，医療社会学などの内科における横断的・統合的領域の研究・教育能力を有する専門医・研究者。


    以上の観点から，総合内科専門医は，地域医療，外来診療にあってはレベルの高い一般・総合内科専門医，病棟においては患者の診断，治療において総合的に判断できるレベルの高いホスピタリストとして，地域医療ネットワーク，病院内の医療チームの要として機能する一般・総合内科の指導医である。さらに，これらを実践できる医師の教育や方法論研究を担える能力を有する教育医・研究医・指導医であると纏められる。

「総合内科専門医」の適正な医師数

平成17年の国勢調査による全国市町村数2，217のうち人口5千人以下の市町村は平成の大合併で激減したが，それでも361（16.3％）存在する。上述の地域社会の内科医療の指導者（チームリーダー）である総合内科専門医は自治体の最小単位5,000人に1人以上が望ましいとすると全国で24,000人以上となる。一方，日本の医療機関全体への1日平均外来患者数は160.8万人，入院患者数は138.5万人である（厚生労働省平成16年医療施設（動態）調査）。そのうち，内科系患者を医師の診療科比率（診療所約48％，病院約35％）から類推すると内科系の外来患者は77.2万人，入院患者は48.5万人と推定される。したがって，24,000人の総合内科専門医1人平均人口5,000人の医療圏の1日平均32.1人の外来患者，20.2人の入院患者を病院勤務内科医1.95人と診療所勤務医2.06人（推定根拠は後述，総合内科専門医1人を含む）との協力で担当するという地域医療連携の望ましい単位を形成することになる。すなわち，日本の受診患者数を根拠とした望ましい地域医療連携に必要な総合内科専門医数は24,000人以上と算定される。

一方，人材供給の立場からは，将来の人口10万人あたりの医師数は約250人（現在総医師数25.6万人，10万人あたりの医師数201人，医師数は2020年ごろ最大31〜2万人との推定から計算）と推定される。医師全体に占める医育機関以外の病院勤務医が44.5％，診療所勤務医が34.4％，内科系診療科（内科系subspecialty各科を含む）に所属する医師の割合が病院勤務医の35,0％ および診療所勤務医の48.2％と将来も現在（2006年）と同じと仮定すると，内科系医師は人口10万人当たり病院勤務医38.9人，診療所勤務医41.2人と推定される。通常の病院の内科系診療科を構成する3〜4人に一人がチームリーダーとしての総合内科専門医であり，地域医師会の最小単位と推測される15〜20人の会員うちの予測される内科医6〜8人に1人の指導的内科医としての総合内科専門医を想定すると，人口10万人当たり病院勤務医10〜13人，診療所勤務5〜7人の総合内科専門医が望まれ，合計で15〜20人となる。すなわち，日本全体では18,000〜24,000人程度が主として地域医療に携わる指導医としての総合内科専門医が必要となる。

一方，現在約14,000人（7,000×2年）と推測される初期研修医と4,000人の内科専門後期研修医の計18,000人の内科教育を大学病院・基幹病院（研修病院）の総合内科専門医が担当することになる。1人の総合内科専門医が2〜3人の研修医の教育を担当することが理想的であるが，この場合6,000〜9,000人の総合内科専門医が教育・研修指導医として必要となる。

これに全国80医科大学の総合診療，医学教育，地域医療担当部門の各大学5〜6人，臨床系研究機関の横断的・統合的領域の研究・教育能力を有する研究者を概略合計で1,000人程度とすると，日本全体の総合内科専門医の必要数は25,000〜34,000人と推計される。

一方，このような「総合内科専門医」の役割を果すための一般・総合内科横断的な資質である高レベルの(1)診療能力，(2)教育能力，(3)研究能力の修練のため，日本内科学会では｢総合内科専門医｣の資格取得の要件として，一定基準以上の診療・教育・研究レベルを有する「医育機関附属病院」（大学病院），「日本内科学会教育病院」と「日本内科学会教育関連病院」での修練を義務付けている。この「日本内科学会教育病院」（教育病院）と「日本内科学会教育関連病院」（関連病院）には現在約4,000人（卒後3〜6年の内科専門研修医は，教育病院1,734人，関連病院449人で大学病院に関しては集計無し）の内科専門研修医が在籍している。したがって，「総合内科専門医」の受験申請時には2年の初期研修終了後4年の総合内科専門医研修がなされるとすると，年間約1,000人の総合内科専門医が養成可能な条件にあると考えられる。内科系医師の平均実働引退年齢を65歳とすると，「総合内科専門医」の実働年数は約30年と予測できる。したがって，増加傾向にある「総合内科専門医」も将来的には，養成能力の面から見た供給面では最大約30,000人体制が維持可能と言える。

このような現在の総合内科専門医の供給体制から育成される「総合内科専門医」の配置が前述した総合内科専門医の役割別の必要数と合致するかが問題となる。現在の「総合内科専門医」に占める所属機関の割合が将来も変わらないと仮定すると，この供給可能な「総合内科専門医」の約4分の１の教育病院・大学病院勤務の総合内科専門医（約7,500人）が，初期研修医と内科専門後期研修医の合計18,000人の教育を担当すると仮定すると，総合内科専門医1人に対する研修医の人数は2.4人であり，これは研修医に対する内科教育の水準の維持には妥当な教育医の割合と考えられる。また，約半数を占めると推定される一般病院勤務者約15,000人，約1/4の診療所勤務医約7,500人は，人口10万人当たりでは約12.5人と約6.25人に相当する。前述のごとく推計した将来の人口10万人当たり病院勤務内科系医師38.9人，診療所勤務内科系医師41.2人に占める「総合内科専門医」の割合は，診療所勤務6.6人に１人，病院勤務医3.1人に1人の割合となる。地域性や病院の規模などで一律には論じ得ないが，この割合は地域，地域医師会や病院の単位あたりほぼ1人以上の指導的医師としての「総合内科専門医」が存在することを意味し，前述した望まれる総合内科専門医の必要数の範囲内の値である。すなわち，地域での内科系のかかりつけ医(プライマリーケア医)である診療所勤務医でも内科系診療，急性疾患・救急疾患の基幹病院への紹介機能などの役割をもつ内科系病院勤務医においても「総合内科専門医」が生涯教育，コンサルテーション，診療指導などで指導医的役割を果たすためには妥当な割合と考えられる。さらに、全体からみると少数ではあるが，医育機関の総合診療部門，臨床疫学，臨床薬理学などの一般内科領域の研究者は，内科系全般に対する重要な社会的・学問的存在意義を果たす訳である。

以上から，日本の近い将来の内科系の地域医療ネットワークの指導的内科医，初期・後期研修における内科系の教育医，一般内科研究医を合計した「総合内科専門医」の望まれる必要数（需要）の観点からも総合内科専門医供給のための研修制度の観点からも約30,000人（全人口当たり4,000名に1人）はほぼ妥当な水準と考えられる。

結論

日本内科学会教育病院・教育関連病院における現在の研修水準を保ちながら将来的に養成・維持できる「総合内科専門医」数（供給）である約30,000人は，日本の地域医療，医学教育，初期・後期研修及び一般内科研究の指導的内科医の必要数（需要）の両面からも，将来の適正な「総合内科専門医」数と考えられる。


（注：上述の総合内科専門研修医数は日本内科学会の資料，日本の自治体数，1日平均受診者数，将来の医師数，病院勤務医と診療所勤務医の割合，病院および診療所の内科系医師の割合などは，厚生労働省のホームページに公開されている資料を基に推定した）