JMECC「通常コース」開催申請

1. ディレクター氏名：
2. JMECCディレクター認定番号：
3. メールアドレス：
   (注)AOLのメールアドレスはシステムで受付しないため無効となります
4. コース種別： 通常コース ←チェックを入れてください。
   通常コースは開催6か月～1か月前までの間に申請すること。
   
5. 開催日： （←日付は手入力でお願いいたします）
6. 会場名：
   ・大学が会場・主催者となる場合は、病院名（本院・分院）まですべてご記載ください。
   ・病院名はJMECC開催履歴を参考に記入してください。
7. 会場の都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
8. 会場名と主催者が異なる場合は、下記に主催者名をご入力ください。主催者の開催実績となります。
   
9. ICLSコース認定番号： （←申請時に認定されていることが望ましい）
10. ブース数： 1 2 3 ブース
    ※複数ブース開催の場合、ディレクターはブース長・インストラクターを兼任できません。
11. ブース長担当者
    （ブース長担当者をご記入ください。ブース長はJMECC有資格者のみ担当できます 。）
    1ブース　氏名： / JMECC認定番号
    2ブース　氏名： / JMECC認定番号
    3ブース　氏名： / JMECC認定番号
12. ディレクター見習い（任意-通常コースのみ）
    氏名： / JMECC認定番号 / ICLS認定番号
    ※「ディレクター見習い」の参加はコース申請時または修正申請として開催1か月前までのみ受付、事後登録は認めない。2019.2.26追記
    ※「ディレクター見習い」はブース内指導者と兼任不可。ICLSディレクター資格保持者担当不可。
13. 指導者数： 名　（ディレクター・ディレクター見習い含む）
14. 受講者数： 名　（ブース数×6名が上限。1ブース4名以下の場合には指導者数に注意が必要。）
    ※　ICLS申請と同数
15. 受講料の設定と、テキスト代の有無（別・込） 無料 無料(別) 有料(別) 有料(込)
    （有料の場合は受講料を入力してください： 円）
16. 公募の設定： 有 無
17. 公募文面（公募をする場合は、募集時に表示する文面を入力してください）
    
18. 募集用のメールアドレス、もしくはURL
    URL or E-mail：

※開催申請は事務局で確認後、全国のJMECC開催予定に掲載いたします。
掲載内容にご変更がございましたら、事務局までメールでお知らせください。