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腎臓

主な入院時現症

(– 略 –)
著名な浮腫を認め

主な入院時現症

(– 略 –)
な浮腫を認め

主要な検査所見

尿所見:タンパク 8.97g/日,蓄尿量 900 mL/日
(– 略 –)
RBC 565万/μL,Hb 16.8 g/dL,Ht 48.3%,WBC 11900/μL
(– 略 –)

主要な検査所見

尿所見:タンパク 4+,潜血(-).沈渣;硝子円柱多数,赤血球円柱はない.
(– 略 –)
血液所見:赤血球 565万/μL,Hb 16.8 g/dL,Ht 48.3%,白血球 11,900/μL(NE 78.0% LY 10.0% MONO 7.0% EOS 5%)
(– 略 –)

修正ポイント

◆著名な浮腫→著明な浮腫
◆尿沈渣の情報が不可欠.
◆タンパク尿主体なのか、血尿があるのか、それによって病理組織の推理ができる.
◆アレルギーを指摘しているので、白血球分画も必要.

膠原病

現病歴

(– 略 –)
インフルエンザ陰性であった.風邪薬を処方された.10/26に再度受診,再度インフルエンザを再検したが陰性.フロモックスを処方された.
(– 略 –)
しかしその後も発熱が遷延するため他医を受診.不明熱精査目的に当院当科紹介受診.抗菌薬への反応性に乏しい経過であり,採血上フェリチンが上昇しており,AOSDが考えられ11/7入院となる.

現病歴

(– 略 –)
インフルエンザ検査を受けたが陰性であった.再度インフルエンザ検査を受けたが陰性であった.
(– 略 –)
しかし発熱は持続した.他医に当院当科への受診を勧められ,11月7日当院当科へ入院となった.

生活社会歴

喫煙:Ex smoker ,alcohol:摂取せず,Allergy:食物,薬物明らかなものはなし.

生活歴

喫煙:10本/日×16年(20歳~36歳),飲酒:摂取しない.

主な入院時現症

BT 38.8℃:HR 95 bpm.意識:清明.頭頸部:眼球黄染なし,眼瞼貧血はなし,リンパ節触知せず.Chest:no rale,no murmur.腹部:平坦,軟,圧痛なし.関節:手,足に疼痛あり.指:ok.四肢:体幹に紅斑.

主な入院時現症

身長 160 cm,体重 50 kg.体温 38.8℃.脈拍 95/分,整.血圧 134/82 mmHg.
頭頸部:リンパ節腫脹を認める.胸部:聴診上,肺野ではラ音を聴取せず,心音に異常はない.
腹部:平坦,軟で,肝・脾は触知しない.四肢:右手関節,両膝関節,両足関節に圧痛と腫脹を認める.皮膚:四肢,体幹に広がる癒合性のある紅斑を認める.神経学所見:異常はない

修正ポイント

◆医学用語の使い方が不適切
Ex smoker →Ex smokerは不適切な記載である.
Ex-smokerあるいはex-smokerとすべきである.しかしこの用語は医学用語としては一般的ではない.○本/日×○年(○歳~○歳)の方がよい.
◆指OK→OKという医学用語はない.
◆日本語の表記と英語表記が混在している.どちらかに統一すべきである.
Alcohol→アルコールか飲酒,
Allergy→アレルギー,
BT→体温,HR→脈拍
Chest no rale no murmur→胸部聴診上,肺野ではラ音を聴取せず,心音異常なし.
◆間違った表現 インフルエンザ陰性→インフルエンザが陰性でない,インフルエンザ検査が陰性である.再度インフルエンザを再検したが→同じことを繰り返している.「再度インフエンザ検査を受けたが」と書くべきである.
◆事実と意見の混在 現病歴には意見を記載すべきでない.抗菌薬へのからの部分→この部分は考察で述べるべき.

病歴要約の修正例

・循環器症例 ・腎臓症例 ・神経症例 ・血液症例 ・膠原病症例

病歴要約サンプル

・病院外来症例 ・診療所外来症例 ・地域医療症例(二例)