『原因不明のDICにより急速に多臓器不全に至った一例』

司会

広島大学大学院医系科学研究科　循環器内科学　北川　知郎

はじめに

川崎医科大学　総合内科学4　山根　弘路

症例提示

尾道総合病院　循環器内科　木下　弘喜

質疑応答・討論

広島大学病院　リウマチ・膠原病科　木戸口　元気
広島大学病院　感染症科　大森　慶太郎
広島大学病院　山下　真弘（研修医）
広島市立北部医療センター安佐市民病院　丸谷　凌平（研修医）

病理提示

尾道総合病院　病理診断科　米原　修治

【主訴】呼吸困難

【現病歴】60代女性。X年12月4日発熱あり近医受診した。インフルエンザ感染しており、低酸素血症であったため前医に紹介。インフルエンザウイルス感染症に伴う喘息増悪のため前医へ緊急入院となった。

【既往歴】20代結核、50代心筋梗塞、60代右変形性股関節症手術
関節リウマチで内服加療中

【内服薬】
クロピドグレル75mg/day
ランソプラゾール15mg/day
ペリンドプリルエルブミン4㎎/day
ロスバスタチン10㎎/day
エゼチニブ10mg/day
ペニジピン4㎎/day
ニコランジル15㎎/day
エチゾラム0.5mg/day
プレドニン10㎎/day
イグラチモド25mg/day
プレカバリン150mg/day

【アレルギー歴】なし

【生活社会歴】病前のADLは自立、介護職に従事、喫煙：20本/日×37年、5年前から禁煙、飲酒：なし

【家族歴】特記事項なし

【主な入院時現症】身長148㎝、体重39㎏、体温37.9度、血圧144/86mmhg、脈拍120/分、呼吸数20/分、SpO₂ 86％（room air）、意識レベル：clear、胸部：心音；no murmur、呼吸音：呼気時wheeze、腹部：平坦、軟、下腿浮腫なし、明らかな運動麻痺・感覚障害は指摘できず

【主な検査所見】血液検査；赤血球529万/µl、Hb 15.5g/dl、白血球13860/µl、好中球86%、リンパ球6％、血小板20.3万/µl、凝固検査：PT-INR 0.92、APTT 27.3秒、血液生化学所見：Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、CI 105mEq/L、Ca 8.1mg/dl、BUN 9.5mg/dL、Cre 0.43mg/dl、TP 5.9g/dl、Alb 3.6g/dl、T-bil 0.4mg/dl、AST 31IU/L、ALT 41IU/L、ALP 127U/L、γ-GTP 35U/L、LDH 233U/L、BS 99mg/dl、HbA1c 5.9％、免疫血清学所見：CRP 4.0mg/dl、動脈血ガス：PH 7.16、pCO₂ 71.3mmHg、pO₂ 79.3mmHg、Lac 0.6mmol/L、
BE -5.4mmol/L、O2 2L/min nasal canula
CT；両側上肺野は気腫状、右肺上葉に斑状影、気管支拡張、索状影、嚢胞性変化があり、いずれも炎症性変化と思われる。胸水なし、反応性リンパ節腫大あり。

【入院後経過】インフルエンザウイルス感染症を契機とした細菌性肺炎、喘息増悪として入院加療となった。プロカテロール吸入、リンデロン4mg/day、ネオフィリン125mg/day、セフトリアキソン2g/day静注で加療開始となった。一過性にCO₂ナルコーシスとなり、NPPV管理となったが徐々に軽快した。第11病日よりプレドニゾロン15mg/day内服、フルチカゾンフランカルボン酸エステル／ウメクリジニウム臭化物／ビランテロールトリフェニル酢酸塩吸入開始。全身状態も改善したため退院を検討されていた。第14病日より臀部から腰部に疼痛出現。徐々に増悪し、アセトアミノフェン内服追加。しかし第16病日には全身の疼痛となった。アセトアミノフェン静注に加え、もともと行っていた仙骨ブロック施行。しかし同日夜より右鼻出血あり止血困難であった。全身皮下出血に加え、点滴刺入部、採血部位に血腫を認めた。血液検査で肝機能・凝固能異常あり、全身状態も悪化したため当院に転院となった。当院転院後、意識状態は悪化し、循環動態も悪化していった。原因不明のDICであったが治療困難であり、転院6時間後に死亡確認となった。
転院後血液検査；赤血球409万/µl、Hb 12.2g/dl、白血球25900/µl、好中球89.5%、リンパ球8.4％、血小板6.7万/µl、凝固検査：PT-INR 3.84、APTT 52.1秒、D-dimer 300µg/dl以上、血液生化学所見：Na 138mEq/L、K 7.2mEq/L、CI 105mEq/L、Ca 9.7mg/dl、BUN 37.7mg/dL、Cre 1.2mg/dl、TP 3.8g/dl、Alb 2.1g/dl、T-bil 0.35mg/dl、AST 1619IU/L、ALT 947IU/L、ALP 135U/L、γ-GTP 150U/L、LDH 3175U/L、BS 171mg/dl、FreeT4 0.54ng/dl、TSH 2.0µIU/ml、フェリチン11922.4ng/ml、IgG 197mg/dl、IgA 64mg/dl、IgM 23mg/dl、プロカルシトニン0.07ng/ml、C3 32.7mg/dl、C4 2.2mg/dl、CH50 15.0未満/ml、MMP-3 226ng/ml、抗CCP抗体13.5U/ml、ANCA陰性、RF 5.0未満IU/ml、リウマチ因子IgG 0.66未満、免疫血清学所見：CRP 0.25mg/dl

【Problem list】
＃DIC
＃インフルエンザウイルス感染
＃COPD
＃関節リウマチ