教育セミナーは当日のみの開催で、オンデマンド配信はありません。

第13回内科臨床学習セミナー
テーマ『内科疾患アップデート～2024年』

プログラム

企画担当者：日本内科学会北海道支部代表　　　　髙橋　裕樹
司　　　会：札幌医科大学免疫・リウマチ内科学　神田　真聡

1. 「胆道癌診療up date　～胆道ドレナージから薬物療法まで～」
   札幌医科大学　消化器内科学講座　　柾木　喜晴

   　胆道癌は、発生頻度はさほど多くない癌腫であるが、本邦におけるがん死亡の第6位に位置しており、さらに5年生存率約25%であることから、固形癌の中では膵癌に次いで予後が悪い難治癌である。根治のためには外科手術が必須であるが、その生物学的な悪性度の高さに加え、胆管に沿った水平進展を起こしやすいこと、解剖学的に門脈・肝動脈に近接しており垂直進展によりこれら脈管への浸潤をきたしうること等から、画像診断が進歩してきた昨今においても最終的に非切除と診断されるケースが多い。
   　非切除胆道癌症例では繰り返す胆管炎のコントロールが課題であり、その胆道ドレナージ法にしばしば頭を悩ます。特に肝門部領域胆管癌では癌の進展範囲の差異や症例毎の胆管分岐形態のバリエーションから、個々の症例毎に適切なドレナージ方法が異なってくる。
   　胆道癌に対する化学療法については、近年いくつかの新しいエビデンスが発表され、標準治療として確立した。KHBO1401-MITSUBA試験では、従来のGEM＋CDDP（GC）療法に対し、GEM＋CDDP＋S-1（GCS）療法の優位性が示された。また、近年色々な癌種に対して用いられている免疫チェックポイント阻害薬も、胆道癌に対して一定のエビデンスが報告されている。MSI highの固形癌に対してPembrolizumabの保険適応が通ったのは記憶に新しいが、その他にもTOPAZ-1試験ではGC療法に対するGC＋Durvalumab療法の優越性が示されたことや、KEYNOTE966試験では、GC＋Pembrolizumabの安全性・有用性が示された。また、ASCOT試験では術後補助療法として、手術単独に対するS-1療法の有効性が示された。さらに、FGFR2融合遺伝子陽性例に対するPemigatinibやFutibatinib、NTRK融合遺伝子陽性例に対するEntrectinibやLarotrectinibなど、新規分子標的薬による薬物療法も目覚ましい発展を遂げている。
   　本教育セミナーでは、近年進歩しつつある胆道癌診療について、最新の知見を交えながら概説する。

2. 「神経内分泌腫瘍アップデート」
   北海道大学病院　腫瘍内科　　竹内　啓

   　神経内分泌腫瘍（NEN, neuroendocrine neoplasms）は神経内分泌細胞に由来する腫瘍の総称であり，様々な臓器に発生するが，好発部位は膵・消化管である．日本のがん登録調査に基づいた疫学統計では約半数が直腸に，約2割が膵臓に発生すると報告されている．NENの組織学的な悪性度はWHO分類に基づき，分化度が高く増殖能が比較的低いNET（neuroendocrine tumors）と，分化度が低く増殖能が高いNEC（neuroendocrine carcinomas）に分類される．NENは希少がんに分類され，米国では人口10万人あたりのNET発生率が年間6.98人，日本では膵NETの発生率が2.69人，消化管NETの発生率が6.42人と推定され，年々増加傾向にあるが，希少疾患であることと原発臓器が多彩であるがゆえに，新規診断治療の知見を診療科横断的な診療チーム内で情報共有することが重要である．また，治療期間が非常に長期間におよぶ症例も多いことから，専門施設におけるエキスパート間のみならず，かかりつけ医との地域診療連携も必須である．またNET治療における薬物治療においては，特に2021年に承認された放射性核種標識ペプチド治療（PRRT, peptide receptor radionuclide therapy）の有効性が期待されている．神経内分泌腫瘍に対する治療の現状と展望について概説する．

3. 「非専門医に必要な関節リウマチ診療の基本ー病診連携の推進に向けてー」
   札幌医科大学　免疫・リウマチ内科学　　中村　浩之

   　関節リウマチは，多関節の痛みや腫れを特徴とし，関節の破壊・変形から機能障害を引き起こす慢性炎症性疾患である．関節リウマチは関節内の炎症に留まらず，ときに全身性の炎症へと進展し，間質性肺炎，筋炎，多発単神経炎，消化管出血などの臓器障害を合併しうる．また関節リウマチは心血管イベント，慢性腎臓病，骨粗鬆症などの独立したリスク因子という側面も併せ持っている．このように全身性疾患である関節リウマチの本邦における有病率は0.5～1％程度と言われており，リウマチ専門医でなくても比較的高頻度に日常診療で遭遇する可能性のある疾患だ．
   　近年，関節リウマチの病態が明らかになっていくにつれ，TNFαやIL-6といった炎症性サイトカインをターゲットとした分子標的治療薬が開発され，関節リウマチの制御に大きな効果を示している．しかし現在でもなお，関節リウマチの診断や治療介入が適切な時期に行えなかった影響で，関節の破壊や変形が進行し関節ならびに生命予後の悪化をきたしてしまう患者さんたちが存在する．特にリウマチ専門医の絶対数が不足しており，かつ専門医のいる札幌や旭川など都市部までのアクセスが悪い北海道の地域医療においてその影響は深刻だ．
   　私たちは関節リウマチ診療の地域格差を是正し，北海道全体の関節リウマチ患者さんの予後向上のため，関節リウマチの診療ネットワーク構築に尽力している．本教育セミナーでは，その取り組みについて紹介するとともに，非専門医の先生方からリウマチ専門医への紹介を促し，病診連携を推進していくため，知っておいていただきたい関節リウマチ診療の基本について概説する．

4. 「内科医に必要なファブリー病診療の基礎知識」
   旭川医科大学　内科学講座　循環器・腎臓内科学分野　　中川　直樹

   　ファブリー病（FD）は、ライソゾーム病の一種でX連鎖性遺伝性の糖脂質代謝異常症である。責任酵素であるα-ガラクトシダーゼAの活性が欠損・低下することで、本来分解されるべき糖脂質が全身の臓器に蓄積し、多彩な臨床症状を呈する疾患である。FDは男性例の「古典型」と「亜型（遅発型）」、女性例の「ヘテロ型」に分けられ、特に「古典型」は比較的典型的な病像を示し、小児期から発症する。FDは非常に稀な疾患と考えられてきたが、国内で実施された新生児スクリーニングでは約1/7000の頻度でFDに関連する遺伝子異常が報告され、従来報告されていたよりも高頻度でFD患者が潜在している可能性が推測されている。治療法としては、酵素補充療法（ERT）や経口シャペロン療法があり、FDによる臓器障害進展抑制や生命予後改善への有効性が示されている。臓器障害の進展予防には、早期からのERTが有用であるため、FDの早期診断・早期治療は重要な課題である。
   　FDは疑って検査をしなければ診断できない疾患である。本講演では、北海道におけるハイリスクスクリーニングの結果と、内科医に必要なファブリー病診療の基礎知識について概説したい。