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「日本内科学会創立120周年記念誌」 原稿執筆の謝礼金について その2

ご本人について

原稿種類
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ふりがな
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例:ないか たろう

氏名
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例:内科 太郎

ご自宅住所
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例:113-8433

例:東京都文京区本郷3-28-8

例:ひまわりマンション302

電話番号
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例:03-3813-5991

E-mailアドレス
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例:naika@naika.or.jp

振込先口座について

振り込み先金融機関名
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例:ひまわり銀行、ひまわり信用組合、ひまわり信用金庫
支店
※本店の場合="本店"、出張所の場合="△△出張所"と全て含めて入力

口座種類
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口座番号
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例:34567
口座名義ふりがな
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例:ないか たろう
口座名義氏名
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例:内科 太郎
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