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JMECCディレクター申請フォーム

以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
1週間経過しても返信がない場合はメール不着の可能性があるためJMECC事務局までご連絡ください。

 

Ⅰ.氏名(漢字) (必須):
*本会ご登録の漢字をご入力ください。(例:高髙;辺邊邉;崎﨑碕など)

Ⅱ.氏名(カタカナ) (必須):

Ⅲ.所属施設(必須):  所属科: 職責:
大学病院にご所属の場合は、病院名(本院・分院)まですべてご記載ください。

Ⅳ.メールアドレス(必須):


(注)AOLのメールアドレスはシステムで受付しないため無効となります

Ⅴ.日本内科学会 会員番号(必須) :

Ⅵ.資格認定状況(必須):

Ⅶ.日本救急医学会認定ICLSディレクター番号(必須):

Ⅷ.ディレクター推薦を受けたJMECCコース認定番号:
  /

Ⅸ.上記コースの推薦者名(JMECC開催ディレクター名):

 

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