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JMECCインストラクター申請フォーム

  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  2. JMECCコース認定番号」は、コース閉会時にお渡ししている修了証・実績証の右下部分にある7桁の番号です。ICLS認定番号ではありませんので、ご注意ください。 開催履歴からも認定番号を確認できますので、ご参照ください
    JMECC開催履歴
    JMECC指導者講習会開催履歴
  3. 申請内容を救急委員会で審査し、認定証がお手元に届くまでは、1ヶ月ほどお時間を頂戴しております。
  4. ご不明な点がございましたら、日本内科学会事務局までお問い合わせください。
    日本内科学会事務局 TEL:03-3813-9547
    Mail: jmecc-info@naika.or.jp 担当:木内・宮本

 

Ⅰ.氏名(漢字) (必須):
*本会ご登録の漢字をご入力ください。(例:高髙;辺邊邉;崎﨑碕など)

Ⅱ.氏名(カタカナ) (必須):

Ⅲ.所属施設(必須):  所属科: 職責:
大学病院にご所属の場合は、病院名(本院・分院)まですべてご記載ください。病院名はこちらの一覧を参考に記入してください。

Ⅳ.メールアドレス(必須):


*メインアドレスとして登録いたします。
(注)AOLのメールアドレスはシステムで受付しないため無効となります

Ⅴ.日本内科学会 会員番号(必須) :

Ⅵ.資格認定状況(必須):

Ⅶ.日本救急医学会ICLSインストラクター認定番号(必須):

Ⅷ.JMECC指導経験:
アシスタントインストラクターとして参加したJMECCのコース認定番号と開催都道府県を記入してください。
※認定には2回の経験が必要です。
※当面はICLSディレクター有資格者で、かつ2年以内にICLSコース開催暦がある場合に限り、
 指導者講習会受講履歴、アシスタント経験1回にてJMECCインストラクターとして
 認定する(認定内科医資格も必要)。

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2. /

Ⅸ.JMECC指導者講習会参加経験:
受講者として参加したJMECC指導者講習会認定番号と開催都道府県を記入してください。
※認定には指導者講習会の受講が必要です。

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Ⅹ.直近で開催したICLSコース(ICLSディレクター認定者のみ記入。コース未開催の場合は空欄)
開催日: ICLSコース認定番号:

Ⅺ.JMECC認定証送付先住所
郵便番号(半角数字/必須
住所(必須
建物名等1 
建物名等2 
電話番号(必須):

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