JMECCインストラクター申請フォーム

Ⅰ.氏名（漢字） (必須)：
*本会ご登録の漢字をご入力ください。（例：高髙；辺邊邉；崎﨑碕など）

Ⅱ.氏名（カタカナ） (必須)：

Ⅲ.所属施設(必須)： 　所属科：  
大学病院にご所属の場合は、病院名（本院・分院）まですべてご記載ください。

Ⅳ.メールアドレス(必須)：


*メインアドレスとして登録いたします。
(注)AOLのメールアドレスはシステムで受付しないため無効となります

Ⅴ.日本内科学会 会員番号(必須) ： ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ サ シ ス セ ソ タ チ ツ テ ト ナ ニ ヌ ネ ノ ハ ヒ フ ヘ ホ マ ミ ム メ モ ヤ ユ ヨ ラ リ ル レ ロ ワ

Ⅵ.資格認定状況(必須)： 内科専門医 認定内科医 総合内科専門医

Ⅶ.日本救急医学会ICLSインストラクター認定番号(必須)：
AHA-ACLSインストラクター措置対象者である

Ⅷ.JMECC指導経験：
アシスタントインストラクターとして参加したJMECCのコース認定番号と開催都道府県を記入してください。
※当面はICLSディレクター有資格者で、かつ2年以内にICLSコース開催暦がある場合に限り、
　指導者講習会受講履歴、アシスタント経験1回にてJMECCインストラクターとして
　認定する（認定内科医資格も必要）。

1. / －－－ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. / －－－ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

Ⅸ.JMECC指導者講習会参加経験：
受講者として参加したJMECC指導者講習会認定番号と開催都道府県を記入してください。

1. / －－－ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

Ⅹ.直近で開催したICLSコース（ICLSディレクター認定者のみ記入。コース未開催の場合は空欄）
開催日： 　ICLSコース認定番号：

Ⅺ.JMECC認定証送付先住所
郵便番号（半角数字/必須）
住所（必須）
建物名等1　
建物名等2　
電話番号（必須）：