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テーマ：『難聴、高血圧緊急症で入院となり、意識障害をきたした1例』

司会

川崎医科大学血液内科　和田　秀穂 / 川崎医科大学神経内科　三原　雅史

症例提示

岡山旭東病院神経内科　永井　太士

コメンテーター(研修医)

川崎医科大学臨床研修センター　岩永　侑佳 / 同　臨床研修センター　加戸　学 / 同　総合医療センター臨床教育研修センター　赤木　晃久

解説

川崎医科大学脳卒中科　大山　直紀 / 同　放射線科　林田　稔 / 同　総合医療センター循環器科　周藤　泰章

病理

川崎医科大学病理学１　西村　広健

【症例】70代男性。ADL自立、退職後は人材派遣センターなどからの紹介で時々仕事に行っていた。X年2月ごろより眩暈、頭痛などの症状あり、倦怠感を訴えていた。

X年3月に入って、「耳が聞こえにくい」との訴えあり、3月3日近医受診。突発性難聴と診断され、ステロイド内服を開始した。また同時に高血圧を指摘された。3月4日になって、難聴はさらに進行し、3月6日に別の近医を受診。左聴力はほぼ喪失、右高度難聴、との診断であった。3月7日には眩暈、倦怠感が増悪し、臥床状態となった。3月8日には嘔吐出現し、ぼんやりするようになったとのことで近医救急搬送、収縮期血圧200mmHgと高血圧を認め、高血圧緊急症の疑いにて当院循環器科に転院となった。

【既往歴】幼少期に左眼球摘出、以降は義眼。50歳時に胃がんにて幽門側胃切除術を施行されている。数年前から後頭部の皮下腫瘤を自覚。

【入院時現症】身長158.0 cm　体重55.3 kg　BMI =22.1　体温36.7度　BP 190/91 mmHg　pulse 109 /min sinus SpO2　98 %（room air）
胸部聴診 心雑音なし、呼吸音正常　腹部 正中に手術根あり・軟、四肢に浮腫認めず
意識レベル　JCSI群　高度難聴あり、意思疎通は何とか可能</br >
左目は義眼：瞳孔径　5ｍｍ/-　対光反射+/-　睫毛反射+/+-　眼底：右視神経の辺縁不明瞭
難聴あり、細かい指示は入りにくいが四肢粗大運動に大きな問題なし

【検査所見】
胸部Xp　CTR　50％　心拡大なし
心電図　HR　109/min　ST変化なし
心エコー：EF60％以上hyper normal、no asynergy、有意な弁膜症所見なし
頭部CT:脳実質内には明らかな急性期梗塞/出血を疑わせるLDA/HADを認めず。両側前頭葉の萎縮または硬膜下水腫の疑い。右前頭葉および左頭頂葉に石灰化あり。左眼球欠損
頭部MRI：明らかな急性期病変、主流性病変認めず。両側前頭部硬膜下水腫疑い。両側皮質下に慢性虚血性変化を疑うFLAIR高信号散見。左頭頂葉に陳旧性微小出血あり。MRAにて左MCA及び右MCAに狭窄像あり

WBC 21220/μL（好中球90.5% リンパ球 2.0% 単球 7.5%） RBC 551万 /μL　Hb 15.0 g/dL　Ht 46.1 ％　Plt\ 37.7 万/μL
PT-INR 1.00　APTT 25.7 sec　D-dimer 0.8 μg/mL
Alb 3.1 g/dL　AST 17 U/L　ALT 14 U/L　γGTP 11 U/L　LDH 235 U/L　BUN 15 mg/dL　Cr 0.49 mg/dL　eGFR 124.1 mL/min/1.73m2　Na 131 mmol/L　K 4.3 mmol/L　Cl 96 mmol/L　 Ca 8.4 mg/dL　 補正Ca 9.3 mg/dL　血清浸透圧 273 mOsm/kg　CK 65 U/L　TSH 0.81 μU/mL　FT4 1.10 ng/dL　BNP 123.0 pg/mL
動脈血液ガス（room　air）：
pH 7.491　pCO2 33.0 mmHg　pO2 89.2 mmHg　HCO3 24.6 mEq/L　BE 2.0 mEq/L　

尿：蛋白 2+　糖 1+　ケトン 2+　ビリルビン －　潜血 －

【入院後経過】
入院後、高血圧に対してニカルジピン10mg、ビソノテープ8mg、amurojipinn10mg投与を開始。収縮期血圧130－140程度にコントロールを行った。また並行して行った頭部CT,MRIでは明らかな所見を認めなかった。翌日朝に意識レベル低下、痛刺激にも反応なくJCSⅢ-300レベルとなった。