専門医部会教育セミナー

専門医部会教育セミナー
開催日	2014年6月21日（土） 12時45分～13時45分 (地方会　第3会場)
会場	仙台国際センター 仙台市青葉区青葉山 TEL：022-265-2211 会場案内図・交通案内
企画責任者	山形大学腎臓膠原病内科　今田　恒夫
司会	済生会山形済生病院内科　山口　宏
症例提示者	山形大学消化器内科　奥本　和夫
コメンテーター	山形県立中央病院血液内科　大本英次郎 山形大学腎臓膠原病内科　今田　恒夫
世話人	東北公済病院宮城野分院　佐藤　秀隆 秋田大学血液腎臓膠原病内科学 　小松田　敦

参加について

■参加費

無料。事前申し込みも不要です。
総合内科専門医に限らず、どなたでもお気軽にご参加ください。

■認定更新単位

２単位

内容

■症例

『縦隔内リンパ節の腫大を認めた難治性腹水の1例』

【症例】

69歳、男性

【主訴】

腹部膨満感

【既往歴】

なし　飲酒歴　なし、喫煙歴　なし

【家族歴】

特記すべきことなし

【現病歴】

62歳時（7年前）の検診で縦隔内左肺門部リンパ節の腫大を指摘された。近医で気管支鏡検査では異常をみとめず、CTなどの画像より肺小細胞癌、悪性リンパ腫が疑われたため化学療法が行われた。その後も縦隔リンパ節腫大は持続し、可溶性IL-2レセプターは500～800U/mlで経過していた。69歳時の5月に脳梗塞にて近医に入院した際、腎機能障害、血小板低下、ぶどう膜炎様病変があり、サルコイドーシスが疑われプレドニゾロン30mgが投与された。その頃から腹水が出現し、腹満感強いため、6月より腹水を1～2週に１回、4～5L排液していた。その後も腹水は軽快せず、同年8月に当科に精査加療目的に紹介入院となった。

【入院時現症】

身長166cm、体重61.3kg、体温37.0℃、血圧140/88mmHg、頚部などの体表リンパ節触知せず、眼瞼結膜に貧血あり。眼球結膜に黄疸なし。心雑音なし、ラ音なし。腹部膨満・波動あり、圧痛なし、肝脾触知せず。右上下肢に軽度の麻痺を認める。

【検査所見】

WBC 3190/mm³、Hb 8.2g/dL、Plt 13.7×104/mm³、TP 5.2g/dl、ALB 2.3g/dl、T-bil 0.3mg/dl、AST 14U/l、ALT 17U/l、LDH 109U/l、ALP 259U/l、γGTP 13U/l、BUN 53mg/dL、Cre 2.03mg/dL、Na 133mmol/L、K 5.5mmol/L、Cl 101mmol/L、CRP 1.7mg/dL、IgG 1270mg/dl、IgA 400mg/dl、IgM 36mg/dl、T-Cho 107mg/dl、TG 72mg/dl、HbA1c 5.0%、FT3 1.56pg/ml、FT4 0.99ng/ml、TSH 13.93μIU/ml、AFP 0.8ng/ml、CEA 2.73ng/ml、可溶性IL-2レセプター 619U/ml、PR3-ANCA 10EU未満、MPO-ANCA 10EU未満、アンジオテンシンⅠ変換酵素(ACE) 9.8U/L、抗核抗体 40倍、抗ミトコンドリア抗体(-)、ヒアルロン酸 3930ng/ml、Ⅳ型コラーゲン7S 8.4ng/ml、HBsAg(-)、HCVAb(-)、HIVAb(-)、HTLV-1(-)、ICGR15 6%、CcrDay 22.5mL/分、尿：蛋白(1+)、潜血(-)。

【入院後経過】

CT検査では、縦隔リンパ節腫大と著明な腹水を認めた。腹水は黄色透明で漏出性であった。 眼科ではぶどう膜炎の所見はなく、心機能は良好（EF 78%）であった。骨髄穿刺では正形成骨髄で異常細胞を認めなかった。ガリウムシンチ検査では縦隔内に集積を認めなかったが、PET-CT検査では縦隔内リンパ節への集積を認めた。悪性リンパ腫を疑ったが、体表にリンパ節を触知せず、手術での生検には同意が得られなかった。腹水排液を繰り返しながら経過観察したが、腎不全、全身衰弱が進行し、腹水出現から1年半後に永眠された。

【臨床上の問題点】

1. リンパ節腫脹の原因
2. 腹水、腎機能低下の発生機序について
3. 本疾患の早期診断、鑑別診断について