『過ちは人の常（To Err is Human）』ですが、過ちから学び、より良い道を探ってゆけるのも人の特質です。1999年に米国医学研究所から発表された同題名の報告書を皮切りに医療安全・患者安全を希求する動きが世界的に高まり、2011年にはWHOが『WHO患者安全カリキュラムガイド多職種版』を公開、専門医部会でも2013年から4年にわたり患者安全講習会（TeamSTEPPS^®）の施設開催を支援してまいりました。また、2015年10月からは本邦でも医療事故調査制度が施行され、客観的な視点で事例を検討する公的な場が、訴訟以外にも整備されつつあります。

今回、医療安全に造詣の深い御二人の先生を招き、インシデントやヒヤリ・ハット報告等のデータから、教訓を抽出して日常診療に活用する術を学ぶ機会を設けることができました。討議を行う時間もございますので、皆さま奮って御参加ください。