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災害時の循環器疾患:内科診療の留意点

災害時の循環器疾患:内科診療の留意点

苅尾七臣

Key words: 災害,循環器疾患,たこつぼ心筋症,災害高血圧,血栓

初めに

 災害時には直接被害に引き続き,循環器疾患,感染症,精神疾患が増加する.本稿では,内科医が災害時に診療を行う上で,知っておくべき循環器疾患の基礎知識と,具体的診療の留意点をまとめた.

1.災害時の循環器疾患

 災害時の疾患発症には時系列がある.災害発生初日から数カ月間にわたり,生じうるのは,たこつぼ心筋症,肺塞栓症,高血圧関連疾患(脳卒中,心筋梗塞・狭心症,大動脈解離,心不全)である(図1)1~3).これらの循環器疾患のリスクは,震災時には約1.5~2倍程度増加し,数カ月に及び持続する.
 この中で,災害発生直後から発生するのはたこつぼ心筋症である.肺塞栓症は,深部静脈に血栓が生じてから発症するために,災害発生から3目日以降の発症となる.高血圧関連疾患は発生直後から発生し,そのリスクは生活環境が改善するまで継続する.
 16年前,兵庫県淡路島・津名郡医師会で行った震災後の死亡調査では,震災時の循環器疾患には次の3つの特徴があることが明らかになった4,5)

図1

1)被害状況と比例する

 震災時の循環器疾患は被害,特に避難所生活と強い関連がみられる.津名郡医師会の調査では循環器疾患による死亡は被害状況の大きさ,特に避難所生活を余儀なくされた被災者の割合と正比例していた.震源地であった北淡町(現,淡路市)は,一時期,避難所人口が町民全体の約13と,最も被害程度が大きく,循環器疾患の発生率が極めて高かった.この災害時の循環器疾患の増加は,避難所が継続した被災後2~3カ月にわたって持続した.震災時の循環器疾患の発症は,必ずしも避難所だけから生じて来るものではなく,在宅に戻った被災者からも生じた.

2)高齢者がターゲットになる

 高齢者が最も大きなハイリスク群となる.津名郡医師会の調査では,死亡に至る重篤な循環器疾患の発症の90%以上は70歳以上の高齢者に生じた.

3)夜間・早朝発症が増加する

 災害時の循環器疾患の発症時間帯には特徴がある.通常,循環器疾患は早朝に発症が多く,夜間睡眠時の発症が少ないサーカディアンリズムを示す.しかし,震災時に最も増加するのは夜間睡眠時間帯での発症である(図2).これはストレスや避難所生活による睡眠障害の影響と考えられる.夜間発症に加えて,その影響が遷延した形で早朝のリスクも増加する.しかし,午前11時から就寝するまでの午後11時頃までは,震災前年度に比較して,震災年度の循環器疾患死亡の発症増加はない.

図2

2.たこつぼ型心筋症

 たこつぼ型心筋症は精神的ストレスに関連して生じる代表的な循環器疾患であるが,新潟中越地震において,災害直後から発症が著明に増加することが報告されている.
 新潟県中越地震においては,たこつぼ型心筋症の発症は2002年の8週間で1例,2003年0例,2004年地震前の4週間で1例であったが,地震後3週間で25例も発症した(図3)6).その内,11例(44%)は地震直後から6時間以内に発症した.10例が重症な心不全(NYHAIII度以上)を呈しているが死亡例はなく,全例心機能は改善した(平均左室駆出率55%から71%へ).25例中24例は女性であり,いずれも高齢者であった.
 たこつぼ型心筋症の原因はストレスによる交感神経の亢進や急激なカテコラミンの放出によると考えられている.しかし,その詳細な病態と発生機序はまだわかっていない.症状は,突然生じる胸痛,胸部圧迫感や,呼吸困難などで,急性心筋梗塞と類似する.検査所見としては,心電図で胸部誘導に巨大陰性T波を認め,心エコーや左心室造影で左心室心尖部の壁運動低下や無収縮,さらに拡大を示す.医療機関までたどり着いた患者では,心不全の急性期治療を行うことにより,予後は良好であるが,本疾患は災害直後の突然死や心不全死亡の原因疾患とも成り得る.

図3

3.震災時の循環器疾患の発生機序

 震災時に循環器疾患が引き起こされる機序は交感神経の亢進に起因する.たこつぼ型心筋症や致死的不整脈はこの交感神経の亢進が直接の引きがねとなる.さらに,高血圧関連疾患や肺塞栓症の発症を引き起こす主要リスク因子は「血圧の上昇」と「血栓傾向」の2つである(図4)7,8)
 交感神経の亢進により,血小板凝集能が亢進する.震災後には,自宅で日頃行っていた仕事や家事といった日常動作を行えないなど,体を動かすことが難しくなりがちである.こうした身体活動の低下により,下肢の血流が静脈に鬱滞し,静脈血栓症が引き起こされる.さらに,寒さ,水分摂取の減少による脱水,感染症によって,血栓傾向が増悪する.
 亜急性期から慢性期の循環器疾患の発症は,これらの機序に立脚した的確な予防と早期治療により抑制できる.

図4

4.災害時循環器予防(DCAP:disaster cardiovascular prevention)リスク・予防スコア

 災害時の循環器疾患のリスクスコアー(図5)と機序に基づく予防スコアー(図6)をまとめた3,9).リスクスコアが4点以上の被災者の方には,予防スコア6点以上をめざして,循環器疾患の徹底した発症予防のために,本スコアの活用をお願いしたい.

図5

 

図6

 

1)リスクスコア(AFHCHDC7)

 リスク項目として,(1)年齢(A:Age)が75歳以上,(2)家族(伴侶,両親,子供)(F:Family)の死亡,(3)入院を要する重篤な疾患の発生,家屋(H:House)の全壊,(4)地域社会(C:Community)が全滅,(5)高血圧(H:Hypertension:治療中,または最大血圧>160mmHg)や,(6)糖尿病(D:Diabetes)の存在,さらに(7)循環器疾患(C:Cardiovascular disease)の既往の7項目を挙げ,各1点とした.
 上記7項目を,それぞれ1点とし,合計7点とする.4点以上をハイリスク群とし,4点以上は,特に下記の予防スコアが6点以上になるように努力する.

2)予防スコア(SEDWITMP8)

 予防項目として,(1)睡眠の改善(S:Sleep),(2)運動の維持(E:Exercise),(3)良質な食事(D:Diet),(4)体重の維持(W:Weight),(5)感染症予防(I:Infection),(6)血栓予防(T:Thrombosis),(7)薬の継続(M:Medication),(8)血圧管理(P:Pressure)の8項目の改善を挙げ,改善できている場合に,1点とした.
 上記8項目を,それぞれ1点とし,合計8点とする.避難所単位,個人単位で6点以上を目指す.

5.災害高血圧(disaster hypertension)

1)臨床的特徴

 震災後から2~4週間は最大血圧(収縮期血)が平均5~25mmHgほど上昇する(図7).これまでに,震災中に24時間血圧測定(ABPM)が実施されていた症例15例の平均では,震災直後の血圧上昇は収縮期血圧・拡張期血圧共に20~25mmHg程度上昇がみられている.しかし,この血圧上昇には個人差が大きく,震災前には130mmHg程度に良好に血圧がコントロールされていた高血圧患者においても,震災後には200mmHg以上になる場合もある.
 災害後の血圧上昇は通常,一過性であり,震災後4週目からは下降に転じる.しかし,高齢者,微量アルブミン尿を有する慢性腎臓病,肥満・メタボリックシンドロームなど食塩感受性が増加している患者では,血圧上昇が遷延する(図8)10,11)

図7

図8

2)機序

 災害の大きなストレスや大きな環境変化により不眠症や生活行動のサーカディアンリズムが崩れ,交感神経が亢進する.交感神経の亢進は末梢血管抵抗や心拍出量の増大による直接の血圧上昇のみならず,食塩感受性を増大させる(図9)3)
 近年,この交感神経の亢進による食塩感受性の増大の一部が,尿細管のNaCl共輸送体活性の抑制遺伝子であるWNK4を低下させ,食塩再吸収が増加することによることが明らかにされた12).このWNK4の抑制はβ2受容体を介し,ヒストンがアセチル化されることにより,糖質コルチコイドがプロモータ領域に結合しやすくなることによる.この機序がどの程度,ヒトでの血圧上昇に寄与しているかどうかは明らかではないが,ストレスホルモンであるコルチゾールが増加している災害時には,食塩感受性増大の重要な発生機序と考えられる.
 また,近年,時計遺伝子Cry1Cry2のないマウスでは,サーカディアンリズムが障害されているが,さらにこのマウスではアルドステロン合成酵素活性が亢進し,アルドステロンレベルが増加し,食塩感受性を獲得することが明らかにされている13).災害時には生活行動様式の変化により,生体サーカディアンリズムの障害が引き起こされ,食塩感受性が増加すると考えられる.
 災害時にはこれらの機序により食塩感受性が増大し,そこに日常とは異なる食生活による食塩摂取の増加が続くことにより,災害高血圧が発生すると考えられる.
 肥満・メタボリックシンドローム,慢性腎臓病,高齢者等,元々食塩感受性が増大している群は,災害高血圧のハイリスク群といえる.したがって,災害時こそ,睡眠環境の改善や昼間の身体活動の維持による生活のサーカディアンリズムを保ち,徹底した減塩を行うことが重要である.

図9

3)治療

 災害高血圧に対しても,140mmHg未満を目標としてコントロールしておく必要がある.また,災害時には,白衣効果が増大していることから,救護班や医療機関で測定した血圧に加えて,避難所に自動血圧計を配備し,自己測定血圧も参考にするのが望ましい.血圧レベルは2週間ごとに再評価して降圧療法を見直す必要がある(図10)14).その際,インターネット家庭血圧管理システム(DCAPネットワーク等)を活用することにより,高リスク患者の見落としを減少させることができる9)
 また,災害時にあわてないために,普段より高血圧手帳をつけていることも,服薬状況や内服薬の把握に役立つ.
 使用する降圧薬は,被災前の薬剤を継続するのが最も良いが,被災時に持ち出せなく,薬剤や合併症の情報がよくわからない場合や,新規に投与する場合は,長時間作用型カルシウム拮抗薬が勧められる.その理由は,長時間作用型カルシウム拮抗薬の降圧力は,その投与時点の血圧レベルに依存して,高ければ高いほどより明確に低下させ,低い血圧はそれ以上低下させることがなく,血圧変動性の抑制効果に優れるからである.要するに誰にでも効く,副作用のない,確かな降圧力をもつ点が災害時の降圧薬に最も適する.
 体液量に依存して降圧効果が大きく異なるアンジオテンシン受容体拮抗薬やACE阻害薬などのレニン・アンジオテンシン系(RAS)抑制薬では,災害時には降圧力が大きく変動するリスクがある.つまり,食塩摂取が増えると降圧力が弱まり,栄養障害や感染症で脱水になると降圧効果が増強される.さらに災害時には食塩感受性が亢進していることから,この循環血液量に依存した血圧変動が増大している.RAS抑制薬投与中に血圧高値が続いた場合には,少量利尿薬の併用が勧められる.
 α遮断薬やβ遮断薬など交感神経抑制薬は災害ストレス時の血圧上昇を最も抑制する力があることから,震災前から服用していた場合は継続しておくとよい.

図10

6.災害時の循環器診療

1)急性期(初期1週間以内)
  • 災害発生1週間は,外部医療支援が十分には得られない.
  • この時期の最前線の医療には限りがある.
  • 病歴と理学所見で急性循環器疾患の初期診断を的確につけ,後方病院へ搬送する.
  • 診察後,急性期循環器疾患が除外できた場合でも,患者とその家族が自分でできる的確な循環器疾患の予防を指導する.
  • その際,災害によるリスクスコア(図5)と予防スコア(図6)を活用し,リスクが高い患者には,個別指導を加える.
2)亜急性期(2週間目以降から急性期2カ月以内)
  • この時期は避難所の整備が進み,災害医療ボランティアの支援が充実してくる時期でもある.
  • 避難所,医療支援ボランティア,地元医療機関(クリニックと後方支援病院)が的確に連携することにより,「循環器診療の質」が格段に向上する.
  • 循環器疾患のリスク増加は数カ月持続していることを念頭に,基本的には初期1週間以内の診療内容を継続する.
  • 最前線医療機関(避難所仮設診療所や地元クリニック)でも,適宜,心電図,採血検査ではトロポニンT,B型ナトリウム利尿ペプチド(BNP)・NT-ProBNP,Dダイマーの判定量,下肢静脈エコーなどを診断に活用する.また,ワルファリンコントロールでは,全血プロトロンビン時間INRの測定も活用する.
3)慢性期(3カ月以降)
  • この時期には生活環境の復興状況の地域差と個人差が鮮明になってくる.しかし,生活環境が改善しない限り,循環器疾患のリスクは継続していると考える.
  • 地元医療機関の復興を支援する形で,医療支援活動を行う.
  • 高血圧,脂質代謝異常,糖尿病,肥満,抑うつ状態など慢性疾患への対応が主体になる.
  • 食事,運動,睡眠,家族と経済状態を把握し,心血管リスク因子の徹底したコントロールに努める.

7.最前線の急性期循環器診療

1)病歴

 急性循環器疾患の初期症状(図11)を見逃さないことが重要である.しかし,災害直後は精神的ショックのため典型的症状がマスクされていることがある.したがって,患者の訴えがなくても,1)胸・腹部症状(タコツボ型心筋症,虚血性心疾患,大動脈解離など),2)呼吸困難(たこつぼ型心筋症,心不全,肺塞栓症),3)動悸(不整脈),4)構音障害・筋力低下(脳卒中),5)下肢の腫脹と痛み(深部静脈血栓症)の5項目については必ず問診する.
 また,感染症,下痢,発熱,寒冷,精神的ストレス状態(不安,悲しみ,怒り,抑うつ状態)と不眠,さらに被害状況(外傷,自宅,家族の安否,地域)と現在の生活状態を問診する.

図11

2)身体所見
  • バイタルサインに加え,図12に示す身体所見を5分以内にチェックする.
  • 特に心不全と下肢深部静脈血栓の理学所見を見逃さない.

図12

3)治療
  • 急性循環器疾患を疑った場合には,救急病院へ搬送することになる.しかし,現場は混乱していることから,あらかじめ転送先と経路,手段を探しておく.
  • これまで服用していた循環器治療薬は継続する.特に,降圧薬,抗血小板薬,抗凝固薬は投薬中止によりリスクがリバウンドすることから注意が必要である.
  • 災害時急性期には,交感神経亢進のため血圧が極めて上昇していることが多い.血圧160mmHg以上では降圧薬を処方する.新規処方例やこれまでの投薬情報がわからない場合は,長時間作用型カルシウム拮抗薬を処方し,1週間後に来院させる
  • 睡眠障害は循環器リスクを高めることから,不安・不眠の訴えが強い際には抗不安薬や非ベンゾジアゼピン系睡眠導入剤を投与する.
  • ストレスにより出血性胃潰瘍が増加することから,アスピリン投与中の患者ではプロトンポンプ阻害薬を処方する.
4)個別予防指導
  • 急性期疾患が否定できた場合においても,循環器疾患の発生リスクは高いことを念頭におき,リスクの軽減につながる生活習慣を指導する.
  • 具体的には,DCAPリスク予防スコア(図5,6)を利用し,患者が現在置かれている食事や睡眠環境を含む生活状況を把握し,それに基づく個別予防指導を行う.
  • 1)胸部症状,2)呼吸困難,3)動悸,4)構語障害・筋力低下,5)下肢の腫脹と痛みの5項目のいずれかの症状が出現した際については必ず来院することを伝える.

最後に

 災害時には,これらの知識を活かし,「最も困っている人を救いたい」という医療の原点を思い出し,置かれた医療環境下でベストを尽くしてほしい.

 

謝辞 東日本大震災で,被災された方々には,心よりお見舞い申し上げます.本稿が,被災者の健康管理や今後の災害時の医療支援活動のお役にたてれば幸いです.
 災害時・循環器リスク予防ネットDCAPシステム構想を,ボランティアで共同開発してくださったNPO Continua Health Allianceと,その実現に関わってくださった株式会社エー・アンド・デイの尾崎忍氏,渡辺敬氏,安居伸彦氏,木内俊之氏,野添由照氏,インテル株式会社の風間博明氏,田上信介氏,株式会社アライヴの水野泰和氏,丸藤香奈子氏,山内孝慶氏,有限会社キュートの大迫猛氏,木下信氏,トッパン・フォームズ株式会社の森山克彦氏,林茂雄氏,菱洋エレクトロ株式会社の山本浩久氏,大沼健一氏,被災地での検査の実施に,素早くご対応くださった,三菱化学メディエンス株式会社の松本徹也氏,棚木庸公氏,また,自治医科大学循環器内科学部門の新保昌久准教授,星出聡講師,原田紀子氏の皆様に感謝いたします.

著者のCOI(conflicts of interest)開示:本論文発表内容に 関連して特に申告なし

文 献

1)苅尾七臣:大震災時の心血管イベント発生のメカニズム とそのリスク管理―自治医科大学 2004 年提言より―.心 臓 39 : 110―119, 2007.
2)苅尾七臣:[特集]東日本大震災―急性期から慢性期.災 害時循環器疾患の特徴とリスク管理.日本医事新報 No.4566(2011 年 10 月 29 日発行).
3)Kario K : Disaster hypertension. Circ J 76 : 553―562, 2012.
4)Kario K, Ohashi T, on behalf of the Tsuna Medical Association : Increased coronary heart disease mortality after the Hanshin-Awaji earthquake among the older community on Awaji Island. J Am Geriatr Soc 45 : 610―613, 1997.
5)Kario K, Ohashi T, on behalf of Tsuna Medical Association : After major earthquake, stroke death occurs more frequently than coronary heart disease death in very elderly subjects. J Am Geriatr Soc 46 : 537―538, 1998.
6)Watanabe H, et al : Impact of earthquakes on Takotsubo cardiomyopathy. JAMA 294 : 305―307, 2005.
7)Kario K, et al : Earthquake-induced potentiation of acute risk factors in hypertensive patients : possible triggering of cardiovascular events after a major earthquake. J Am Coll Cardiol 29 : 926―933, 1997.
8)Kario K : Measuring the effects of stress on the cardiovascular system during a disaster : the effective use of self-measured blood pressure monitoring. J Hypertens 28 : 657―659, 2010.
9)Kario K, et al : Development of a disaster cardiovascular prevention network. Lancet 378 : 1125―1127, 2011.
10)Kario K, et al : ”White coat” hypertension and the Hanshin-Awaji earthquake. Lancet 345 : 1365, 1995.
11)Kario K, et al : Factors associated with the occurrence and magnitude of earthquake induced increases in blood pressure. Am J Med 111 : 379―384, 2001.
12)Mu S, et al : Epigenetic modulation of the renal β- adrenergic-WNK4 pathway in salt-sensitive hypertension. Nat Med 17 : 573―580, 2011.
13)Doi M, et al : Salt-sensitive hypertension in circadian clock-deficient Cry-null mice involves dysregulated adrenal Hsd3b6. Nat Med 16 : 67―74, 2010.
14)Kario K : Management of high casual blood pressure in a disaster situation : the 1995 Hanshin-Awaji earthquake. Am J Hypertens 11 : 1138―1139, 1998.

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