基幹施設情報報告フォーム

１．基幹施設の都道府県を選択してください。　【必須】
　

２．基幹施設の医療機関コードを入力してください（半角数字7桁）。　【必須】
　

３．基幹施設の名称を入力してください。　【必須】
　

４．最新の統括責任者の氏名を入力してください（申請時から交代されていない場合も入力してください）。　【必須】
　

５．４に記載した統括責任者のメールアドレスを入力してください。　【必須】
　

６．最新の事務担当者の氏名を入力してください（申請書において「記入者」もしくは「専門研修プログラムに関する問い合わせ先」としてご記載いただいている方）。　【必須】
　
（お手数ですが、統括責任者と事務担当者が同一であっても、それぞれにご記入ください）

７．６に記載した事務担当者のメールアドレスを入力してください。　【必須】
　
（お手数ですが、統括責任者と事務担当者が同一であっても、それぞれにご記入ください）

８．研修プログラムの募集ページを、基幹施設で独自に作成されている場合は、本会Webサイトよりリンクを張らせていただきますので、当該ページのURL（"http://" 以降）を入力してください。【任意】
　http://

　
（「送信」ボタンは送信内容の確認画面で現れます。必ず「送信」ボタンを押してください）

基幹施設情報 報告フォーム